Proses Keperawatan Jiwa- Pengkajian Keperawatan Kesehatan Jiwa

PROSES KEPERAWATAN JIWA

PROSES KEPERAWATAN JIWA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Pengkajian pada pasien yang mengalami gangguan jiwa:

1)      IDENTITAS KLIEN

2)      PENANGGUNG JAWAB

3)      ALASAN MASUK

4)      RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

5)      FAKTOR PRESIPITASI

6)      FAKTOR PREDISPOSISI

7)      FISIK

8)      PSIKOSOSIAL

9)      STATUS MENTAL

10)  KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

11)  MEKANISME KOPING

12)  PENGETAHUAN

IDENTITAS KLIEN dan PENANGGUNG JAWAB

IDENTITAS KLIEN

Ø  Nama pasien sesuai KTP

Ø  Umur dihitung sejak pasien dilahirkan

Ø  Jenis Kelamin Laki-laki/perempuan

Ø  Tempat tinggal atau domisili pasien yang terakhir

Ø  Jenis pekerjaan terakhir yang dilakukan oleh pasien dan menghasilkan uang atau pendapatan

Ø  Jenjang pendidikan terakhir yang dicapai oleh pasien

PENANGGUNG JAWAB à yg ditanyakan sama dengan identitas Px

ALASAN MASUK

q  Apa yang menyebabkan klien di bawa oleh keluarga ke rumah sakit untuk saat ini?

q  Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga untuk mengatasi masalah tersebut?

q  Bagaimanakah hasilnya? 

q  Alasan masuk ditulis  singkat tapi jelas, dipilih yang menurut keluarga paling menyebabkan membawa keluarganya opname di rumah sakit.

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

•      Dikaji kondisi saat masuk pertama kali di UGD (tanggal masuk, jam masuk, penyebab masuk, tanda gejala di rumah), dipindah di ruang akut (berapa lama dirawat di ruang tersebut), keadaan saat ini, tanda dan gejala yang ditemukan ketika di ruangan serta obat- obatan yang sudah diberikan

FAKTOR PRESIPITASI

•      Faktor pencetus àpenyebab langsung pasien dibawa ke rumah sakit.

•      Faktor pencetus:

a)      Biologis (gangguan otak, putus obat)

b)      Psikologis (perasaan terhadap stressor)

c)      Social (stressor di luar individu: pendidikan, ekonomi, pekerjaan, keluarga).

• Apakah ada riwayat putus obat ?

FAKTOR PREDISPOSISI

•      Faktor yang mendukung terjadinya masalah meliputi biologi, psikologi dan social.

•      Biologi: apakah ada riwayat kejang, riwayat trauma kepala, riwayat menderita sakit panas yang tinggi pada masa tumbang

•      Psikologis: pengalaman yang tidak menyenangkan yang dialami pasien selama fase perkembangan (kegagalan, kehilangan, perpisahan, kematian, trauma selama tumbang,) yang pernah klien alami.

FAKTOR PREDISPOSISI

Riwayat Kesehatan Sebelumnya

1. Apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa pada masa lalu?
2. Bila Ya, bagaimana hasil dari pengobatan sebelumnya ?

Ø  Berhasil: Pasien dapat beradaptasi di masyarakat tanpa adanya gejala-gejala gangguan jiwa

Ø  Kurang berhasil: Pasien dapat beradaptasi di masyarakat tetapi masih ada gejala-gejala gangguan jiwa

Ø  Tidak berhasil: Tidak ada kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap

3. Pasien opname atau kambuh yang ke berapa kali
4. Riwayat Kesehatan Keluarga

FISIK

v  Ukur tanda-tanda vital

v  Ukur BB dan TB

v  Tanyakan apakah berat badannya naik atau turun

v  Tanyakan adanya keluhan fisik baik pada pasien maupun keluarganya

v  Lakukan pemeriksaan fisik dari kepala sampai ujung kaki

v  Bila dijumpai adanya temuan abnormal pada pemeriksaan fisik, maka dilanjutkan dengan pengkajian tiap sistem. 

v  Tanyakan riwayat pengobatan penyakit fisik yang pernah atau sedang dijalani oleh pasien pada keluarga?

PSIKOSOSIAL

1)      Genogram

2)      Konsep diri

3)      Hubungan sosial

4)      Spiritual

STATUS MENTAL

1. PENAMPILAN
   Penampilan fisik: kondisi Rambut, kuku, kulit, gigi, cara berpakaian
2. PEMBICARAAN

1. Pembicaraan pasien apakah : cepat, keras, gagap, membisu, apatis atau lambat
2. Berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat yang lain tetapi tidak ada kaitan dan sulit dipahami (inkoheren) atau bicara kacau
3. Tidak dapat memulai pembicaraan

3. AKTIVITAS MOTORIK

1. Lesu, pasif (hipomotorik)
2. Tegang, tidak bisa tenang (hipermotorik)
3. TIK (gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol)
4. Agitasi (kegelisahan motorik, mondar-mandir)
5. Grimasen (gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol pasien)
6. Tremor (Jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangannya dan merentangkan jari-jari)
7. Kompulsif ( kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulang kali mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan)
8. 4. ALAM PERASAAN
9. Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dengan pasien meliputi adanya perasaan: sedih, putus asa, gembira, khawatir, takut
10. (hasil wawancara divalidasi dengan hasil observasi)
    Ditanyakan bukan dilihat.

5. AFEK

1. Data afek didapatkan dari respon pasien selama wawancara bukan didapatkan dari status pasien
2. Jenis afek
   1). Apprópiate (tepat)
   2). Inapropiate (tidak tepat)

q  Inapropiate (tidak tepat)

1. Datar à saat dilakukan wawancara pasien tidak menunjukkan perubahan roman muka atau ekpresi wajah, juga saat diberikan stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan
2. Tumpulà Pasien hanya mau bereaksi atau memberi respon jika diberikan stimulus yang kuat, misalnya ditepuk atau diberikan pertanyaan dengan intonasi yang keras
3. Labilà Emosi pasien yang cepat berubah
4. Tidak sesuai à emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada, misalnya ketika diajak berbicar hal-hal yang sedih, pasien malah tertawa terbahak-bahak)

6. INTERAKSI SELAMA WAWANCARA

1. Interaksi selama wawancara apakah bermusuhan, tidak kooperatif atau mudah tersinggung
2. Kontak mata selama wawancara (tidak ada kontak mata, mudah beralih dan dapat mempertahankan kontak mata)
3. Defensif (selama wawancara pasien selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenarannya dirinya)
4. Curiga (selama wawancara menunjukkan sikap perasaan tidak percaya pada orang lain

Dikaji selama proses wawancara dengan perawat

7. PERSEPSI

1. Kaji adanya pengalaman pasien tentang halusinasi dan ilusi
2. Bila pasien mengalami halusinasi, tanyakan jenis halusinasinya, isi halusinasinya, waktu terjadinya halusinasi, frekuensi halusinasi muncul, respon atau perasaan selama halusinasi muncul, tindakan yang sudah dilakukan pasien untuk mengontrol atau menghilangkan halusinasi serta keberhasilan dari tindakan tersebut 

8. PROSES PIKIR
Data diperoleh melalui observasi selama wawancara dengan pasien

1. Sirkumtansial: pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan
2. Tangensial: pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan
3. Kehilangan asosiasi: pembicaraan tidak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat lainnya dan pasien tidak menyadarinya

d. Flight of idea:  pembicaraan yang meloncat dari satu topic ke topic lainnya

e. Blocking: pembicaraan yang terhenti secara tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dapat melanjutkan pembicaraan lagi
f. Reeming: pembicaraan yang secara perlahan intonasinya menurun dan kemudian berhenti dan pasien tidak sanggup melanjutan pembicaraan lagi (misalnya pada pasien depresi)
g. Perseverasi: pembicaraan yang diulang berkali-kali 

9. ISI PIKIR

Dapat diketahui dari wawancara dengan pasien

1. Obsesi: pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya
2. Phobia: ketakutan yang pathologis/tidak logis terhadap onjek/situasi tertentu.
3. Ide terkait: keyakinan pasien terhadap kejadian yang terjadi dilingkungannya yang bermakna dan terkait dengan dirinya
4. Depersonalisasi: perasaan pasien yang asing terhadap dirinya sendiri, orang atau lingkungannya
5. Waham: Keyakinan  yang salah dan dipertahankan oleh pasien

10. TINGKAT KESADARAN DAN ORIENTASI

1. Kesadaran pasien :

Bingung : tampak bingung dan kacau
Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar dengan tidak sadar
Stupor : gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan –gerakan yang diulang, anggota tubuh klien dapat diletakkan dalam sikap canggung dan dipertahankan klien, tetapi klien mengerti semua yang terjadi di lingkungannya

b. Orientasi pasien terhadap waktu, tempat dan orang

11. MEMORI
Data diperoleh melalui wawancara

1. Gangguan daya ingat jangka panjang: tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan
2. Gangguan daya ingat jangka pendek: tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir
3. Gangguan daya ingat saat ini: tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi
4. Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukkan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya

12. TINGKAT KONSENTRASI DAN BERHITUNG
Data diperoleh selama wawancara

1. Mudah dialihkan: perhatian pasien mudah berganti dari satu objek ke objek yang lain
2. Tidak mampu berkomunikasi: pasien selalu minta agar pertanyaan diulang/tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan
3. Tidak mampu berhitung: tidak dapat melakukan penambahan/pengurangan pada benda-bendan yang nyata 

13. KEMAMPUAN PENILAIAN

1. Gangguan kemampuan penilaian ringan: dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain
2. Gangguan kemampuan penilaian bermakna: Tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain. Misalnya ketika diberikan penjelasan mau makan dulu atau mandi dulu pasien tetap tidak dapat memilih atau mengambil keputusan

14. DAYA TILIK DIRI
Data diperoleh dari hasil wawancara

1. Tanyakan saat ini berada dimana ?
2. Mengapa pasien berada di rumah sakit jiwa?

à Klien biasanya tidak menyadari dirinya di rumah sakit, tidak menyadari penyakitnya atau menyalahkan orang lain karena telah membawa dirinya di rumah sakit jiwa 

à Tidak tahu tujuan di berada di rumah sakit jiwa

à Menuduh orang tua atau perawat yang sakit jiwa dan dirawat

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
2. BAB
3. Mandi
4. Berpakaian
5. Istirahat dan Tidur
6. Penggunaan Obat
7. Pemeliharaan Kesehatan
8. Kegiatan di dalam rumah
9. Kegiatan di luar rumah

MEKANISME KOPING

MELIPUTI KOPING ADAPTIF SAMPAI DENGAN MALADAPTIF

•      Cerita dengan orang lain (Asertif)

•      Diam (Represi/Supresi)

•      Menyalahkan orang lain (Sublimasi)

•      Mengamuk/merusak alat-alat rumah tangga (Displacement)

•      Mengalihkan kekegiatan yang bermanfaat (Konversi)

•      Memberikan alasan yang logis (Rasionalisasi)

•      Mundur ke SP perkembangan sebelumnya (Regresi)

•      Dialihkan ke objek lain seperti memarahi televisi, memarahi tanaman atau memarahi binatang (Proyeksi).

Sumber Mekanisme koping: sumber dukungan dalam penyelesaian masalah dan pengambilan keputusan

Pengetahuan Kurang Tentang:

•      PENGETAHUAN KURANG TENTANG:

1. Pemahaman pasien tentang penyakit, tanda dan gejala kekambuhan, obat yang diminum, dan cara menghindari kekambuhan.
2. Pemahaman pasien tentang kesembuhan (sembuh sosial)
3. Pemahaman tentang sumber koping yang adaptif
4. Pemahaman tentang manajemen hidup sehat

DIAGNOSA

•      Perumusan diagnosa keperawatan jiwa berdasarkan KONAS JIWA adalah DIAGNOSA TUNGGAL

•      Diagnosa : Sehat, Risiko/Psikososial dan Dx. Gangguan

DIAGNOSA RISIKO/PSIKOSOSIAL

•      Ansietas

•      HDR Situasional

•      Gangguan Citra tubuh

•      Ketidakberdayaan

•      Keputusasaan

•      Koping individu tidak efektif

•      Koping keluarga tidak efektif

•      Berduka

•      Penampilan peran tidak efektif

•      Sindrom paska trauma

•      Risiko penyimpangan perilaku

DIAGNOSA GANGGUAN

•      Perilaku Kekerasan / Risiko Perilaku Kekerasan

•      Waham

•      Halusinasi

•      Isolasi sosial

•      Defisit perawatan diri

•      Risiko bunuh diri

•      HDR Kronik

•      Kerusakan Komunikasi Verbal

•      Ketidakefektifan regimen terapeutik

INTERVENSI

•      Merencanakan tindakan untuk masing-masing diagnosa keperawatan

•      JANGAN LUPAKAN “SMART” DALAM MENENTUKAN TUJUAN

•      Buat tujuan untuk keluarga dan pasien

IMPLEMENTASI

•      Menggunakan Strategi Pelaksanaan (SP) à untuk Dx.Gangguan

•      Dx.Psikososial menggunakan NANDA NIC NOC

•      Masing-masing diagnosa gangguan memiliki SP untuk klien dan keluarga

•      Untuk mencapai tujuan yang ditentukan maka perawat harus membantu pasien dan keluarga sesuai dengan SP

EVALUASI

Menggunakan SOAP

•      S : data subyektif pasien setelah perawat melakukan implementasi sesuai SP/ NIC

•      O : data obyektif yang diamati saat perawat melakukan tindakan sesuai SP/ NIC

•      A : diagnosa (sudah teratasi atau belum) dan kemampuan pasien à Dx.Tunggal

    Sedangkan pada Dx.Psikososial mengacu pada NOC

•      Pk (Planning klien) : rencana tindak lanjut untuk klien

•      Pp (Planning perawat) : rencana tindak lanjut perawat

CONTOH EVALUASI

14.00 WIB

•      S : An.A mengatakan masih trauma melihat laki-laki

•      O :

–     Pasien terlihat ketakutan

–     Pasien terlihat menyendiri

•      A : Tujuan  belum tercapai:  enhance coping pasien  dirangking 2 (jarang didemontrasikan)

•      P : Lanjutkan Intervensi no:

1. Gunakan pendekatan yang tenang dan memberikan jaminan
2. Dukung penggunaan mekanisme defensive yang tepat
3. Dukung keterlibatan keluarga dengan cara yang tepat

Atau Hentikan Intervensi no (Sebutkan dg jelas)

Atau Tambahkan Intervensi (Jelaskan apa saja)

Atau bisa jg Rubah Dx (bila data baru menyingkirkan Dx lama)